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滋賀県栗東市川辺197-3  ビッグスポーツ 宛    
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申し込み年月日  平成   年    月    日
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足首用 A2−GX BLACK右用 サイズ(    )  定価 8,800円×(   )個=(           )円
足首用 A2−GX WHITE 右用 サイズ(    )  定価 8,800円×(   )個=(           )円
足首用 A2−GX BLACK左用 サイズ(    )  定価 8,800円×(   )個=(           )円
足首用 A2−GX WHITE 左用 サイズ(    )  定価 8,800円×(   )個=(           )円
ひざ用 KW-1 サイズ(    )  定価 3,900円×(   )個=(           )円
ひざ用 JK-1 サイズ(    )  定価 3,500円×(   )個=(           )円
ひざ用 JK−2
サイズ(    ) 
定価 4,500円×(   )個=(           )円
腰用 ZW−1
サイズ(    ) 
定価 5,900円×(   )個=(           )円
腰用 ZW−2
サイズ(    ) 
定価 5,900円×(   )個=(           )円
サイズについては各サイズ表を確認してからご記入願います。
お支払方法
(丸印をお付け下さい)
1.郵便為替   2.銀行振込   3.現金書留

振込先 滋賀銀行栗東支店 
普通口座 747383  中野 忠司
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